La farmacéutica Schering-Plough hizo público hoy los resultados de un estudio muy importante conocido por el nombre de Enhance. En este estudio multinacional unas 700 personas con un nivel elevado de LDL o colesterol malo fueron asignadas a tomar una dosis alta de Zocor (simvastatin 80 mg) versus Vytorin (10 mg ezetimibe / 80 mg simvastatin). Les recuerdo que el Vytorin es un medicamento relativamente nuevo compuesto por ezetimibe (zetia) y simvastatin (zocor). Este medicamento trabaja a nivel del hígado y los intestinos para disminuir el colesterol.
Las personas que participaron del estudio se sometieron a un ultrasonido de las arterias carótidas con el propósito de cuantificar las placas de grasa depositadas en las mismas. Este examen se realizó al principio y al final del estudio, luego de que ambos grupos estuvieron expuestos por un tiempo determinado a una de las dos terapias antes mencionadas. Los investigadores, y definitivamente la farmacéutica, esperaban que el uso adecuado de Vytorin disminuyera la deposición de grasa en las arterias.
Lamentablemente para las millones de personas que han estado utilizando Vytorin por un tiempo, el estudio demostró que este medicamento no es superior a simvastatin (zocor) en cuanto a combatir el proceso de arteriosclerosis. En otras palabras, el medicamento no logró detener la enfermedad. Por otro lado, sí existen estudios clínicos que demuestran que dosis altas de estatinas (zocor, lipitor, crestor etc.) logran como mínimo detener el proceso de deposición de grasa en las arterias del corazón. Un estudio reciente el cual utilizó crestor sugiere inclusive que este medicamento puede revertir el proceso de arteriosclerosis.
¿Cuál es el mensaje? Definitivamente Vytorin no debe ser la primera opción de tratamiento para pacientes que sufren de un colesterol malo elevado. La primera opción debe de ser una estatina (zocor, lipitor, crestor, mevacor etc.). ¿Por qué la diferencia en beneficio cuando ambos medicamentos logran disminuir efectivamente el nivel de colesterol malo en la sangre? Una posibilidad es que se ha demostrado que las estatinas ejercen un efecto anti-inflamatorio en las arterias del corazón, efecto que disminuye el riesgo de sufrir un infarto. El medicamento ezetimibe (zetia), uno de los componentes del Vytorin, aparentemente no posee esta característica.
En resumidas cuentas... podemos utilizar el ezetimibe (zetia) sólo después de que el paciente se encuentra en una dosis máxima de una estatina. El no hacerlo de esta manera podría comprometer el resultado clínico de la terapia, aun cuando los niveles de colesterol malo disminuyan.
Este es otro ejemplo clásico de porque los estudios clínicos son importantes para guiar nuestras decisiones de tratamiento. No nos podemos dejar llevar por los comerciales de televisión y por la promoción agresiva por parte de las compañías farmacéuticas. Es seguro practicar medicina basado en la evidencia clínica.
Resultados oficiales del estudio
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5 comments:
Muchas gracias por este post! Si hubiese un enfasis en divulgar este tipo de informacion de la misma forma en que se bombardea al consumidor con anuncios de los diferentes medicamentos hoy dia, seria mas facil tomar decisiones informadas a la hora de considerar diferentes tratamientos.
Otra vez, gracias por hacernos llegar este tipo de informacion.
Este medicamento se ha usado de forma errada por parte del gremio medico, el ezetimibe tiene indicaciones muy precisas para los pacientes que no toleran dosis elevadas de estatinas, el mercadeo hizo que los medicos adoptaran conductas inesperadas a la hora de la prescripción. Crestor es la unica estatina que ha probado detener la progresión de la aterosclerosis
Alain,
Gracias por el comentario. Traes puntos tan importantes que podriamos escribir un articulo entero al respecto.
1. Tienes toda la razon en cuanto al mercadeo. No hay duda de que un paciente con el colesterol malo alto debe de comenzar utilizando una estatina antes de ezetimibe ya que existen estudios clinicos que demuestran que estas drogas tienen un impacto positivo en la mortalidad de pacientes con enfermedad coronaria. No existe tal estudio para ezetimibe.
2. La pregunta es si Vytorin es una primera opcion razonable? Luego de los resultados de Enhance yo diria que no. Tenemos que recordar que los eventos coronarios no se deben a una progresion de la aterosclerosis sino a una ruptura de la placa de grasa en la arteria. Las estatinas, por sus efectos pleotropicos (anti-inflamatorios), probablemente estabilizan las placas ateromatosas, cosa que no tiene que ver con progresion o regresion de la enfermedad. A nivel fisiologico seria interesante determinar si la simvastatina pierde este efecto positivo cuando se combina con ezetimibe.
3. La relacion de las farmaceuticas con la comunidad medica y con los ciudadanos es una delicada. Cuantos anuncios de Vytorin no hemos visto sugiriendo que es mejor que las estatinas por su doble mecanismo? Existe mucha propaganda alla fuera. Otro ejemplo, peor que este, es el de los "drug eluting stents", pero ese es otro tema aparte. Creo que los medicos tenemos parte de la culpa de estos problemas (otro ejemplo Avandia)como tu bien mencionas.
3. En cuanto a crestor tienes razon. Es la unica estatina que ha demostrado regresion de aterosclerosis. Vuelvo a enfatizar que esto puede que no sea tan importante. La mayoria de las placas ateromatosas que causan un infarto al corazon son aquellas que obstruyen la arteria menos de un 50%. Por lo tanto, una regresion minima como causa crestor puede no tener un efecto significativo clinico. Lo importante de estas estatinas, ademas de disminuir el LDL, es el efecto estabilizador que pueden causar en las placas ateromatosas.
Juan Jose Rivera
Dr Rivera,
Me parece excelente la labor que esta haciendo con esta pagina dirigida al pueblo hispano. Sin embargo me parece que esta llevando un mensaje erroneo con la noticia de este estudio. Primero quiero decir que Vytorin no es un medicamento de primera linea para el manejo del colesterol elevado en la mayoria de los pacientes. Dicho esto, los resultados del estudio ENHANCE deben interpretarse con mucho cuidado. Las razones son las siguientes:
1.Los pacientes que participaron en el estudio fueron aquellos que sufren de Hipercolesterolemia Familiar. Estos pacientes tienen niveles de LDL de sobre 300. Y aunque la reduccion de LDL en el estudio fue de hasta un 58% (en el brazo de Vytorin) esto no es suficiente para llegar a los niveles de LDL en donde se ve una disminucion significativa en la morbilidad y mortalidad cardiaca.
2.De la misma forma la reduccion de las placas ateromatosas vistas en los estudios con Crestor se vieron con niveles de colesterol mucho mas bajos que en los alcanzados en este estudio. Estudios muestran que es necesario bajar el nivel de LDL menos de 80 para lograr reduccion significativa de las placas ateromatosas. Esto es algo que es casi imposible lograr en pacientes que sufren de Hipercolesterolemia Familiar. Y aun asi se vio una reduccion en las placas que aunque no estadisticamente significativo fue mayor en el brazo de Vytorin.
3.El estudio ENHANCE fue un estudio de imagen no de resultados clinicos ya que no cuenta con el “power” para poder medir “clinical outcomes”. Por lo tanto no se pueden tomar decisions clinicas basandose en los resultados del mismo. Hay que esperar los resultados de estudios que se estan llevando a cabo en estos momentos en los que se estudia precisamente eso, el efecto clinico que tienen estos medicamentos, tanto Vytorin como Zetia.
4.El medicamento Crestor aun cuando se sabe que es la estatina mas potente a la hora de disminuir los niveles de colesterol, LDL y promover regresion de las placas ateromatosas, no tiene estudios que demuestren una disminucion en mortalidad y morbilidad cardiaca. De hecho, el unico medicamento que tiene dichos estudios hasta el momento es Lipitor, por los años que lleva en el mercado. Estudios con Crestor estan llevandose a cabo en estos momentos.
Como mencione antes, Vytorin no es considerada un medicamento de primera linea para tratar colesterol elevado. Vytorin esta indicado en pacientes que no toleran dosis altas de estatinas o pacientes que no alcanzan las metas de niveles de colesterol tomando estatinas solamente.
Por lo tanto me parece que decir que “podemos utilizar el ezetimibe (zetia) sólo después de que el paciente se encuentra en una dosis máxima de una estatina. El no hacerlo de esta manera podría comprometer el resultado clínico de la terapia, aun cuando los niveles de colesterol malo disminuyan” no es correcto y le lleva un mensaje erroneo a los miles de pacientes que se benefician de estas terapias.
Miguel,
Gracias nuevamente por tus comentarios. Respeto tus puntos de vista.
Estoy claro en que la poblacion de pacientes es distinta en el estudio de Vytorin y en que casi un 80% de los participantes habian estado antes en un tratamiento de estatina.
Estoy claro en que este es un estudio en donde se miden "surrogate endpoints" y no "clinical hard endpoints"
Yo no favorezco Crestor sobre otra estatina en el mercado. Lo que favorezco es el uso de una estatina en su dosis maxima antes de recurrir a un medicamento como zetia el cual opera mediante un mecanismo fisiologico distinto. Existen estudios que toman en consideracion otras estatinas que no son atorvastatin; estudios que miden hard endpoints y de gran importancia.
El primer estudio de importancia es HPS (Heart Protection Study) - beneficio de mortalidad de simavastatin versus placebo.
PROVE-IT : Atorvastatin 80 versus prava en pacientes agudos. Atorva 80 mg beneficio en hard clinical endpoints.
TNT - Atorva 80 nuevamente en pacientes con enfermedad coronaria estable - hard clinical endpoints.
Estoy de acuerdo en que no existen estudios de esta naturaleza con Crestor.
De la forma en que yo interpreto la data es que dosis altas de estatinas, probablemente por una combinacion de reduccion en LDL y por sus efectos pleotropicos, tienen un beneficio en cuanto a mortalidad y disminucion de infartos al corazon.
Como tu mencionas no existen estudios de esta naturaleza con zetia, la cual tampoco aparenta tener los efectos anti-inflamatorios de las estatinas - lo cual es de gran importancia para estabilizar las placas ateromatosas.
Tienes razon que los resultados hay que interpretarlos con cautela. Pero este issue es straight forward. Como tu mencionas no existen estudios clinicos (hard endpoints) realizados con zetia, lo cual implica que siempre debio de haber sido un segundo choice. Aunque tu aclaras que esta siempre fue la indicacion, no es asi como el medicamento se ha promovido en los diferentes medios de comunicacion. He visto muchos pacientes que llegan a mi clinica los cuales estan utilizando zetia o vytorin sin antes tratar una estatina.
En cuanto a la oracion que mencionas de mi articulo...
La data preliminar de este estudio demuestra que aun cuando hubo una disminucion considerable en LDL el "atherosclerotic burden" no disminuyo. Aun cuando el estudio tiene la limitacion de que los participantes padecen de dislipidemia hereditaria, este resultado no se puede ignorar y esperar un tiempo considerable a que concluyan los estudios clinicos pertinentes.
Como medico mi responsabilidad con el paciente es tomar la mejor decision posible con la data que esta disponible en el momento de la decision. La data prelimiar sugiere que estos estudios clinicos que se estan llevando a cabo no van a resultar ser positivos. Puede ser que me equivoque, pero porque voy a esperar anos a que se completen estos estudios cuando la data actual no es prometedora y tengo estudios disponibles que demuestran sin duda el beneficio de una dosis alta de estatina. Creo que de hecho se pudiese comprometer el resultado clinico de un paciente en caso de que se utilice zetia o vytorin (especialmente dosis baja de estatina)como droga inicial. Esto no es una hipotesis sin fundamento, sino una basada en la data de Enhance. Los estudios clinicos en camino refutaran o aceptaran esta hipotesis definitivamente cuando se publiquen los resultados. Espero que en esta ocasion se publique a tiempo!
Agradezco nuevamente tus comentarios. Me has hecho pasar por un ejercicio de reflexion muy importante.
Juan Jose Rivera
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